

PENGAJUAN
INSTRUMEN
VERIFIKASI
Program
Pemerataan Mutu Pendidik
Melalui
Pertukaran PTK SMA
SMA ISLAM
SIMONGAGROK
Jl. Yon Isa
Idris – Desa Simongagrok
KECAMATAN
DAWARBLANDONG
KABUPATEN
MOJOKERTO
TAHUN 2012

NSS :
304050307045 Simongagrok, Dawarblandong
NDS :
3005030702 Kab.Mojokerto ( 0321 )
6255248
Nomor : 421.4/069/416.101.08/007-260/2012
Lampiran : -
Perihal : Instrumen
Verifikasi Program Pemerataan
Mutu
Pendidik Melalui Pertukaran PTK SMA
Kepada Yth : Direktor Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah
Direktorat Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Pendidik Menengah Dikmen
Subdit Pendidik dan Tenaga Kependidikan SMA
Komplek Kemdikbud Gedung D Lantai 12
Jl. Pintu 1 Senayan, Jakarta 10270
Telp./Fax : 021-57974107
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Program Sekolah imbas bagi sekolah yang kami
selenggarakan. Sebagai bahan pertimbangan kami kirimkan Instrumen Verifikasi
Program Pemerataan Mutu Pendidik Melalui Pertukaran TK SMA.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
Mojokerto, 07 Maret 2012
Kepala SMA Islam Simongagrok
IMRON EFFENDY,
S.Pd, M.MPd

NSS :
304050307045 Simongagrok, Dawarblandong
NDS :
3005030702 Kab.Mojokerto ( 0321 )
6255248
SURAT PENGANTAR
Nomor
: 421.4/069/416.101.08/007-260/2012
Kepada Yth : Direktor Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah
Direktorat Pembinaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Pendidik Menengah Dikmen
Subdit Pendidik dan Tenaga Kependidikan SMA
Komplek Kemdikbud Gedung D Lantai 12
Jl. Pintu 1 Senayan, Jakarta 10270
Telp./Fax : 021-57974107
No.
|
Isi
Surat
|
Banyaknya
|
Keterangan
|
1
|
Instrumen
Verifikasi Program Pemerataan Mutu Pendidik Melalui Pertukaran PTK SMA, SMA
Islam Simongagrok Kecamatan Dawarblandong Kabupaten Mojokerto
|
1 (satu) set
|
Dikirim dengan
hormat untuk diketahui dipergunakan sebagaimana mestinya atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
|
Mojokerto, 07 Maret 2012
Kepala SMA Islam Simongagrok
IMRON EFFENDY, S.Pd, M.MPd
INSTRUMEN
VERIFIKASI PROGRAM PEMERATAAN
MUTU PENDIDIK MELALUI PERTUKARAN
PTK SMA
DIREKTORAT
PEMBINAAN PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN,
PENDIDIKAN MENENGAH
DIREKTORAT
JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH
KEMENTERIAN
PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN
2012
INSTRUMEN
VERIFIKASI
PROGRAM
PEMERATAAN MUTU PENDIDIK MELALUI PERTUKARAN PTK SMA
JEJANG / TINGKAT :
SMA
KATEGORI :
IMBAS
PROPINSI :
JAWA TIMUR
KABUPATEN :
MOJOKERTO
INSTRUMEN
VERIFIKASI
PROGRAM PEMERATAAN MUTU
PENDIDIK MELALUI PERTUKARAN PTK SMA
IDENTITAS
Nama
Sekolah : SMA Islam Simongagrok
Status : Swasta
Berdiri
Tahun : 1997
Nilai
Akreditasi : Tidak
Terakreditasi
Predikat
Sekolah : BSSN
Alamat : Jl. Yon Isa Idris
Kelurahan ( Desa ) Simongagrok
Kecamatan Dawarblandong
Kabupaten Mojokerto
Propinsi Jawa Timur
Telp. 085 736 045 466
LOKASI / LETAK GEOGRAFIS
Kedudukan
lokasi di sekolah di : Kota Kelurahan (
Desa )
Jarak
ke kota Kabupaten : 30 km
Jarak
ke kota propinsi : 60 km
KEPALA SEKOLAH
Nama
Kepala Sekolah : IMRON
EFFENDY, S.Pd, M.MPd
Jenis
Kelamin :
Laki-laki
Tempat
Tanggal Lahir :
Mojokerto, 28 April 1968
Pendidikan
Terakhir : S 2 / Manajemen Pendidikan
Menjabat
Sejak Tahun/bulan : Tahun 2007
Bulan Juli
GURU
Jumlah
Guru menurut Kepegawaian
Status
|
Jumlah Guru
|
Keterangan
|
Laki-laki
|
Perempuan
|
Total
|
Guru
Tetap
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Guru
Tidak tetap
|
19
|
6
|
25
|
-
|
Jumlah
|
19
|
6
|
25
|
-
|
Jumlah
guru menurut kualifikasi pendidikannya
Status
|
Jumlah Guru
|
Keterangan
|
Laki-laki
|
Perempuan
|
Total
|
SMTA
|
-
|
-
|
-
|
|
Diploma
|
-
|
-
|
-
|
|
S1
|
18
|
6
|
24
|
|
S2
|
1
|
-
|
1
|
|
S3
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
19
|
6
|
25
|
|
Jumlah
Guru menurut tugasnya
Status
|
Jumlah Guru
|
Keterangan
|
Laki-laki
|
Perempuan
|
Total
|
Guru
Mata Pelajaran
|
19
|
6
|
25
|
|
Guru
BK
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
19
|
6
|
25
|
|
Apakah
guru-guru mengajar sesuai dgan latar belakang pendidikannya ?
a. 100 % sesuai
b. 80-100
% sesuai
c. 60-80
% sesuai
d. 40-60%
sesuai
e. Dibawah
40% sesuai
TENAGA KEPENDIDIKAN
Jumlah
tenaga penunjang : 8 orang, dengan
rincian sebagai berikut :
Jenis Tenaga
|
Keberadaan
|
Jumlah
|
Tenaga tetap/ Tidak
tetap*)
|
Ada
|
Tidak ada
|
Laboran
|
2
|
-
|
2
|
Tidak tetap
|
Pustakawan
|
2
|
-
|
2
|
Tidak tetap
|
Administrasi
( TU )
|
2
|
-
|
2
|
Tenaga tetap
|
Pesuruh
|
1
|
-
|
1
|
Tenaga tetap
|
Keamanan
|
-
|
1
|
1
|
-
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
7
|
1
|
8
|
|
MURID
Tuliskan
keadaan rumah murid saat ini :
Kelas
|
Jumlah Kelas
|
Jumlah Murid
|
Keterangan
|
Laki-laki
|
Perempuan
|
Total
|
X
|
1
|
25
|
27
|
52
|
|
XI
|
1
|
15
|
12
|
27
|
|
XII
|
2
|
28
|
13
|
41
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
4
|
68
|
52
|
120
|
|
Apakah sekolah membuka/memiliki kelas khusus
?
a. Tidak
ada
b. Ada,
kelas akselerasi (
Jumlah : - orang )
c. Ada,
anak berkebutuhan khusus (
Jumlah : - orang )
NILAI UAN
Keadaan
pencapaian nilai UAN dalam 3 tahun terakhir :
Tahun
|
Nilai UAN
|
Jumlah Lulusan
|
Rata-rata
|
Tertinggi
|
Terendah
|
2009
|
8.58
|
9.12
|
7.45
|
39
|
2010
|
8.12
|
8.67
|
7.21
|
41
|
2011
|
7.86
|
8.54
|
7.01
|
35
|
SARANA DAN PRASARANA
Luas
Tanah : 2.495 m2 Luas Bangunan : 1.166 m2
Jumlah
lantai/tingkat bangunan : 1 lantai/tingkat
Terakhir
renovasi tahun : 2010 atas biaya APBD
II ( Dana Kabupaten )
Sebutkan
jumlah dan kualitas sarana yang dimiliki sekolah :
Sarana
|
Keberadaan
|
Jumlah
|
Kualitas
(SB/B/C/SK)
|
Ada
|
Tidak ada
|
Ruang
Kelas
|
P
|
|
6
|
C
|
Ruang
Guru
|
P
|
|
1
|
C
|
Ruang
Kepala Sekolah
|
P
|
|
1
|
C
|
Ruang
TU
|
P
|
|
1
|
C
|
Perpustakaan
|
|
P
|
-
|
-
|
Labolatorium
IPA
|
|
P
|
-
|
-
|
Laboratirium
Bahasa
|
|
P
|
-
|
-
|
Laboratorium
Komputer
|
P
|
|
1
|
C
|
Ruang
BK
|
|
P
|
-
|
-
|
Ruang
P3 K
|
|
P
|
-
|
-
|
Kantin
|
P
|
|
1
|
C
|
Mushola/masjid
|
P
|
|
1
|
B
|
Lapangan
|
P
|
|
1
|
B
|
Mojokerto, 07 Maret 2012
Kepala SMA Islam Simongagrok
IMRON EFFENDY,
S.Pd, M.MPd
NIP. 19680428
200801 1 009
FORM ISIAN DATA SEKOLAH UNTUK PENCAIRAN
DANA BLOCK GRANT
( KHUSUS SEKOLAH BELUM MAJU/ IMBAS )
Nama
Sekolah :
SMA ISLAM SIMMONGAGROK
Alamat :
Jl. Yon Isa Idris Desa Simongagrok
Telpon :
085 736 045 466
Nama
Kepala Sekolah : IMRON
EFFENDY, S.Pd, M.MPd
NIP :
-
No.
HP :
085 736 045 466
NPWP
Sekolah :
00-578-165-3-602-000
No.
Rekening Sekolah : 142-00-1007151-1
Nama
Bank :
MANDIRI
Cabang
Bank : Surabaya
Alamat :
Jl.Darmo Raya Gang Surabaya
BIODATA
Nama Lengkap : IMRON EFFENDY, S.Pd, M.MPd
No. NPWP : 78.152.977.1-602.000
Tempat dan Tanggal Lahir : Mojokerto, 28 April 1968
NIP :
19680428 200801 1 009
Pangkat/Golongan : III/a
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga/Instansi : SMA Islam Simongagrok
Alamat Kantor : Jl. Yon Isa Idris Desa
Simongagrok
Kec. Dawarblandong – Kab. Mojokerto
Alamat Rumah : Desa SImongagrok
Kec. DAwarblandong – Kab. Mojokerto
Pengalaman Kerja/Jabatan : Guru / Tenaga Pendidik
Riwayat Pendidikan terakhir :
No
|
Jenjang
Pendidikan
|
Program/Jurusan
|
Nama
Perguruan Tinggi
|
Tahun Lulus
|
1
|
S-1
|
Bahasa
Indonesia
|
Universitas
Jambi
|
1993
|
2
|
S-2
|
Manajemen
Pendidikan
|
STIE
Indonesia Malang
|
2010
|
3
|
S-3
|
-
|
-
|
-
|
Mengetahui,
Pengisi Biodata
IMRON EFFENDY,
S.Pd, M.MPd
NIP. 19680428
200801 1 009